Terapia metapoznawcza w leczeniu zaburzenia lęku uogólnionego oraz zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Autor: Joanna Hikert

Streszczenie

Niniejsza praca przedstawia teoretyczne założenia terapii metapoznawczej (MCT therapy), która w ostatnich latach staje się coraz bardziej popularna, zyskując liczne grono zwolenników i propagatorów. Artykuł prezentuje również przykłady praktycznych aplikacji podejścia MCT do leczenia zaburzeń lękowych, takich jak zaburzenie lęku uogólnionego (GAD) oraz zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD). Przytoczone zostały wyniki badań nad skutecznością zastosowania terapii metapoznawczej w leczeniu wyżej wymienionych zaburzeń.

Thoughts don’t matter but your response to them does.

1. Wells, s. 1.

Wprowadzenie

Terapia metapoznawcza jest jednym z podejść w terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), które zyskuje w ostatnim czasie popularność oraz gromadzi kolejne dowody na swoją skuteczność w leczeniu zaburzeń depresyjnych i lękowych (2010). Model metapoznawczy, podobnie jak terapia oparta na uważności, wywodzi się z idei decentracji i należy do metod wykorzystujących autodystansowanie, rozumiane jako przyjmowanie perspektywy obserwatora względem własnych doświadczeń psychicznych. Zdystansowane spostrzeganie myśli, emocji i zachowań przez pacjenta, przeciwstawiane jest „zanurzaniu się” w nich
i przypisuje się mu korzyści poznawcze, emocjonalne i behawioralne, szczególnie w leczeniu zaburzeń lękowych i depresji (Tylikowska, Żurawska-Żyła, 2017). W niniejszym artykule przedstawiono założenia terapii metapoznawczej oraz dokonano zwięzłego przeglądu badań, obrazujących zastosowanie i skuteczność podejścia metapoznawczego w leczeniu grup pacjentów z zaburzeniem lękowym uogólnionym (GAD) oraz zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD).

Założenia terapii metapoznawczej – zarys teoretyczny

Zgodnie z założeniami Aarona T. Beck’a – terapia poznawcza jest modelem otwartym na integrację różnych podejść i nurtów (Beck, 2012). W miarę upływu lat i rozwoju tej dyscypliny, jej obraz ewoluował. Obecnie mówić można o trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnej, do wykrystalizowania się której przyczyniła się również myśl metapoznawcza. O ile korzeniami terapii CBT są obok królowej nauk- filozofii, między innymi: psychiatria, psychopatologia, psychologia emocji i motywacji oraz behawioryzm, o tyle terapia metapoznawcza jest jednym z jej najmłodszych konarów. (Popiel, Pragłowska, 2022). Powstanie terapii metapoznawczej w połowie lat dziewięćdziesiątych przypisuje się osobie
A. Wells’a, który przez lata eksplorując tematykę zaburzeń lękowych, odkrył pewne deficyty podejścia poznawczego w pracy z nimi. A. Wells zwrócił uwagę na fakt istnienia grupy pacjentów, która na klasyczne interwencje poznawczo-behawioralne reaguje zdecydowanie słabiej – na przykład pacjenci z GAD, czy OCD. Wells otworzył w ten sposób drzwi
do spojrzenia na tę grupę pacjentów i ich problemy, z nieco innej perspektywy (Wells, 2010). Jak zaznacza autor już we wstępie swojej książki, metapoznanie jest zbiorem procesów poznawczych związanych z interpretowaniem, monitorowaniem i kontrolowaniem ludzkiego poznania. Od metapoznania zależy proces selekcji i kontroli myślenia oraz to, w jaki sposób pacjent odnosi się do swoich własnych doświadczeń wewnętrznych (Wells, 2011). To,
co w sposób najbardziej doniosły różnicuje terapię metapoznawczą z klasycznym podejściem CBT, to właśnie stosunek do myśli. W trakcie terapii CBT, sprawdzana jest treść myślenia,
np. poprzez testowanie dowodów „za” i „przeciw”, w celu modyfikacji dysfunkcjonalnych założeń. Z kolei terapeuta pracujący metapoznawczo, nie skupia się na treści myśli, a w zamian podważa styl myślenia pacjenta i jego formę, na przykład poprzez badanie, czy warto się nad tym w ogóle zastanawiać. Kiedy w trakcie konstruowania konceptualizacji, terapeuta pracujący w klasycznym podejściu CBT – identyfikuje nieadaptacyjne treści w myśleniu (myśli automatyczne, przekonania pośredniczące i zasady, przekonania kluczowe), terapeuta hołdujący podejściu metapoznawczemu, dąży do rozpoznania dysfunkcjonalnego stylu myślenia pacjenta, zwanego zespołem poznawczo-uwagowym (CAS- Cognitive Attentional Syndrome) (Borkovec i in.). CAS odgrywa kluczową rolę w zrozumieniu podejścia metapoznawczego. Przez syndrom ten rozumie się dysfunkcjonalny sposób przetwarzania informacji przez pacjenta, a co za tym idzie uporczywe ruminowanie i zamartwianie się, strategie kontrolowania myśli, nieelastyczne monitorowanie zagrożenia oraz pewne zachowania mające funkcję podtrzymującą negatywne przekonania (dla przykładu: unikanie, stosowanie substancji psychoaktywnych, supresja myśli) (Wells, 2011). Choć pacjenci uważają je za pomocne strategie radzenia sobie, to jednak wyżej wymienione zachowania im szkodzą
i stanowią przyczynę patologii (Tylikowska, Żurawska-Żyła, 2017).
W konsekwencji, jak podają Popiel i Pragłowska (2022), zmiana psychologiczna jest utrudniona, ponieważ zasoby przetwarzania wymagane do skutecznej samoregulacji są zmniejszone (s. 61). Model metapoznawczy zakłada, że tym, co prowadzi do zaburzeń nie jest negatywna treść myśli, a raczej metaprzekonania – czyli założenia, jakie człowiek czyni na temat swoich myśli (Wells, 2011).

            Ważnymi pojęciami w terapii metapoznawczej są pozytywne i negatywne metaprzekonania. Pozytywne dotyczą korzyści płynących dla pacjenta z zaangażowania
w aktywności poznawcze w ramach zespołu poznawczo-uwagowego (CAS). Negatywne zaś wiążą się z niemożnością kontrolowania znaczenia, ważności i zagrożenia związanych
z myślami i doświadczeniami poznawczymi. Oba wyżej wymienione rodzaje odgrywają istotną rolę w budowaniu konceptualizacji przypadku (Wells, 2010). Terapeuta pracujący metapoznawczo powinien posiąść zdaniem Wells’a (2011) cztery kluczowe umiejętności. Pierwszą z nich jest umiejętność identyfikacji i zmiany poziomów poznawczych. Sztuka
ta polega na odklejaniu  „ja” od świata myśli, czyli wyjście poza to, co oferuje nam klasyczna terapia poznawczo-behawioralna, która skłaniając pacjenta do szukania dowodów
za i przeciw myślom automatycznym de facto angażuje go w analityczny styl myślenia charakterystyczny dla uporczywie zamartwiających się, obsesyjnych i ruminujących pacjentów. Terapeuta pracujący metapoznawczo, próbuje wejść na tak zwany „metapoziom”, kwestionując konieczność rozmyślania o tej myśli w ogóle. Kolejne umiejętności
to identyfikacja opisywanego wyżej syndromu CAS, prowadzenie  metapoznawczego dialogu sokratejskiego (który koncentruje się na uchwyceniu CAS oraz zidentyfikowaniu i zmianie treści metapoznawczych dotyczących myślenia i pracy własnego umysłu, a nie przekonań na temat siebie, innych czy świata). Ostatnia, wymieniana przez Wells’a umiejętność
to prowadzenie eksperymentów na poziomie metapoznawczym – przeprowadza się je w celu przetestowania przekonań metapoznawczych lub sprawdzenia mechanizmów związanych
z funkcjonowaniem umysłu (Wells, 2011).

Podczas terapii MCT, pacjent dochodzi do swoich meta-przekonań, dotyczących własnych myśli, emocji i, co charakterystyczne dla pacjentów z GAD i OCD, odkrywa, że negatywne myśli i emocje należy dogłębnie analizować.  Zadaniem terapeuty jest wskazanie pacjentowi negatywnych skutków tychże przekonań. Celem jest dostrzeżenie przez pacjenta, że zamiast pomagać, nasilają one objawy (przykładowo pacjent zauważa, że angażowanie się
w poszukiwanie przyczyn myśli lub emocji osłabia jego nastrój i zmniejsza motywację do działania). Wykorzystując m.in. dialog sokratejski oraz eksperymenty, takie jak czasowe powstrzymywanie się przez pacjenta od zamartwiania się czy ruminowania, terapeuta pomaga mu zmienić jego meta- przekonania na bardziej adaptacyjne, przykładowo: „Negatywną myśl lub emocję wystarczy zauważyć, nie trzeba szukać jej źródeł”. Modyfikacji meta-przekonań towarzyszy ćwiczenie tak zwanej „odłączonej uważności” (detached mindfulness).
Wells (2006) definiuje ją jako stan świadomości zdarzeń wewnętrznych (myśli, emocji, doznań z ciała), bez reagowania na nie ciągłą oceną, próbami kontrolowania lub stłumienia jakimś zachowaniem. Jest to stan „decentracji” poznawczej, w którym pacjent dostrzega myśli
w oddzieleniu od rzeczywistości i „ja”. Termin „odłączona” w tej technice zakłada brak angażowania się w rozmyślanie nad dostrzeżonym zdarzeniem wewnętrznym. Zakłada odłączenie się od jakiejkolwiek reakcji na nie (Fisher i Wells, 2009).

Zdaniem Wells’a (2010), podejście metapoznawcze odgrywa szczególnie ważną rolę
w zaburzeniach związanych z występowaniem natrętnych myśli trudnych do kontroli,
a mianowicie w uogólnionym zaburzeniu lękowym i zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, dlatego też poniżej pochylono się właśnie nad tymi rozpoznaniami w kontekście prowadzenia terapii MCT.

Terapia metapoznawcza zaburzenia lęku uogólnionego (GAD)

            Pacjenci z rozpoznaniem GAD prezentują liczne obawy związane z wieloma aspektami życia, takimi jak: rodzina, praca, finanse. Najczęściej trudno jest im nad nimi zapanować. Zamartwianie utrudnia codzienne funkcjonowanie tych osób. Borkovec, Robinson, Pruzinsky i DePee (1983), definiują martwienie, jako łańcuch negatywnych myśli, których celem jest rozwiązywanie problemów w umyśle człowieka. Osoby z zaburzeniem lęku uogólnionego żywią zwykle przekonanie, że zamartwianie się zabezpiecza je przed zagrożeniami, podczas gdy w gruncie rzeczy, poprzez koncentrację na zagrożeniach i ich wyolbrzymianie, wywołuje ono niepokój (Leahy, 2005). W procesie martwienia zawiera się również katastrofizowanie. Fakt zamartwiania jest często traktowany przez pacjentów z  GAD- em jako powód
do kolejnych zmartwień.  To zamartwianie się zamartwianiem stanowi kluczowy przedmiot terapii metapoznawczej w podejściu do leczenia GAD (Wells, 2011).

            Obszerny przegląd i metaanaliza przeprowadzone przez Normanna i Morinę (2018) miały na celu zaprezentowanie skuteczności podejścia metapoznawczego do pacjentów  lękowych i z depresją. Spośród 780 wszystkich pacjentów, biorących udział w badaniach, znaczną część stanowiły osoby z rozpoznaniem GAD. Większość publikacji branych przez autorów maetaanalizy pod uwagę, wykazała skuteczność podejścia MCT w obliczu pracy
z pozytywnymi i negatywnymi metaprzekonaniami. Wyniki wskazały ponadto, że terapia metapoznawcza prowadzi do istotnie większej redukcji symptomów lęku i depresji
w porównaniu do innych terapii, między innymi do klasycznej terapii CBT.

Badanie Nordahi, Borkovec i współpracowników (2018), które miało na celu porównanie terapii MCT z klasyczną terapią CBT i obejmowało 246 pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia lęku uogólnionego wskazało na wysoką efektywność obu podejść w redukcji objawów zamartwiania i lęku, z przewagą na korzyść terapii metapoznawczej (65% wyleczonych pacjentów dzięki terapii MCT i 38% pacjentów korzystających z terapii CBT). Różnica ta utrzymywała się również w badaniach podłużnych.

Z kolei badania przeprowadzone przez Esbjorn, Normann, Christiansen, Reinholdt-Dunne (2018) pokazały, że terapia metapoznawcza jawi się obiecująco w pracy z dziećmi
z zaburzeniem lęku uogólnionego. Istotna poprawa została zaobserwowana u 70 % dzieci
w fazie posttest i 77 % uczestników w fazie follow-up. W świetle tego, że ponad jedna trzecia badanych 32- latków w badaniu Gregory, Caspi i współpracowników (2007) podała,
że doświadczała zaburzeń lękowych do piętnastego roku życia, warto również zwrócić uwagę na tę grupę wiekową. Autorzy wskazują jednak na potrzebę szerszej eksploracji tego tematu.

Terapia metapoznawcza zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Zdaniem Wells’a (2010), OCD stanowi wyzwanie dla teoretyków i terapeutów
o orientacji poznawczej. Już w latach dziewięćdziesiątych, liczni badacze – między innymi Clark i Purdon (1993) sugerowali, że szeroko wykorzystywany w pracy z OCD model Salkovskisa kładzie nadmierny nacisk na oceny dotyczące odpowiedzialności i winy.  Przekonanie metapoznawcze, które uważa się za istotne w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, to przekonania o wpływie myślenia na rzeczywistość oraz założenia prowadzące do zacierania granic między myślami a obiektywnym światem. Wells i Matthews (1994) sugerują, że u podłoża obsesyjnego sprawdzania może leżeć określony styl metapoznawczy. Osoby przejawiające zachowania sprawdzające mają skłonność
do kwestionowania swojej pamięci dotyczącej działań i wyobrażają sobie negatywne konsekwencje sytuacji. W pracy metapoznawczej z pacjentami z OCD kluczowa jest zmiana stosunku pacjenta do jego myśli obsesyjnych (np. dotyczących zakażenia) i podważanie przekonań na temat znaczenia tych intruzji. Terapeuta skupia się na tym, jaki jest stosunek pacjenta do myśli i w jaki sposób on na nie reaguje. Leczenie koncentruje się na meta-przekonaniach na temat ważności myśli.

Badanie przeprowadzone przez van der Heiden, Melchior i współpracowników (2016) pokazało, że terapia metapoznawcza przynosi znaczną redukcję symptomów OCD, jak również współistniejących objawów depresyjnych. Stosowanie terapii MCT przełożyło się na istotne zmiany wyników w kwestionariuszu Y-BOCS. Co więcej, wskaźniki wyzdrowienia przy stosowaniu MCT były porównywalne do wskaźników osiąganych podczas przeprowadzania ekspozycji z powstrzymaniem reakcji (ERP), będącej klasyczną techniką wykorzystywaną
w pracy z OCD. Starsze badanie Fishera i Wellsa (2008) również wskazało porównywalną efektywność ekspozycji z powstrzymaniem reakcji i technik wykorzystywanych w ramach terapii metapoznawczej. Badanie to wykazało, że redukcja objawów OCD w wyniku stosowania ERP, nie jest jednak tak trwała, jak zmiany po wdrożeniu terapii metapoznawczej.

Zakończenie

Przytoczone wyżej dane teoretyczne i wyniki badań wskazują, że model metapoznawczy może być szczególnie użyteczny dla pacjentów z zaburzeniem lękowym uogólnionym, jak również dla pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, którzy nieco słabiej reagują na klasyczne interwencje poznawczo-behawioralne. Jak przekonują Pragłowska i Popiel (2022) – zawsze warto rozważyć to podejście, gdy w obrazie klinicznym pacjenta przeważa zamartwiający, obsesyjny lub ruminacyjny styl myślenia. Sądząc
po stosunkowo niewielkiej ilości literatury i publikacji naukowych, zwłaszcza w języku polskim, wciąż nie jest to dziedzina gruntownie zbadana.

Mając powyższe na względzie, godnym uwagi byłoby szersze eksplorowanie
tego tematu, przeprowadzanie kolejnych badań oraz włączanie technik metapoznawczych (szczególnie technik odłączonej uważności) do repertuaru oddziaływań terapeuty poznawczo-behawioralnego zwłaszcza, że podejście to zyskuje coraz szersze potwierdzenie swojej skuteczności w leczeniu zaburzeń lękowych.

Autor: Joanna Hikert

Bibliografia

1. Beck, J.S. (2012). Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: WUJ.
2. Borkovec, T.D., Robinson, E., Pruzinsky, T., DeePree, J.A. (1983). Preliminary exploration of worry: Some characteristics and processes. Behavior Research and Therapy, 21, 9-16.
3. Clark, D.M., Purdon, C. (1993). New perspectives of a cognitive theory of obssesions. Australian Psychologist, 28, 161-167.
4. Esbjorn, B., Normann, N., Christiansen, B., M., Reinholdt-Dunne, M.L. (2018). The efficacy of group metacognitive therapy for children (MCT-c) with generalised anxiety disorder: An open trial. Journal of Anxiety Disorders, 53, 16-21.
5. Fisher, P.L. (2009). Obssesive-Compulsive Disorder: A Comparison of CBT and the Metacognitive Approach. Guilford Press Periodicals, 2. https://doi.org/10.1521/ijct.2009.2.2.107
6. Fisher, P.L., Wells, A. (2008). Metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,
   39 (2), 117-132.
7. Gregory, A.M., Caspi, A., Moffitt, T.E., Koenen, K., Eley, T.C., Poulton, R. (2007). Juvenile mental health histories of adults with anxiety disorders. The American Journal of Psychiatry, 164 (2), 301-308.
8. Leahy, R. (2011). Emotion Regulation in Psychotherapy. Guilford Press.
9. Leahy, R. (2005). The way of the worrier. Psychology Today, 38 (6), 68-72.
10. Nordahl, H., Borkovec, D., Hagen, R., Kennair, L.E.O., Hjemdal, O., Solem, S., Hansen, B., Haseth, S., Wells, A. (2018). Metacognitive therapy versus cognitive-behavioural therapy in adults with generalised anxiety disorder. BJPsych Open, 4, 393-400.
11. Papegeorgiou, C., Carlile, K., Thorgaard, S., Waring, H., Haslam, J., Horne, L., Wells, A. (2018). Group Cognitive-Behavior Therapy or Group Metacognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Frontiers in Psychology, 9. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.02551
12. Popiel, A., Praglowska, E. (2022). Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Warszawa: PWN.
13. Tylikowska, A., Żurawska-Żyła, R. (2017). Metody i techniki psychoterapeutyczne wykorzystujące autodystansowanie. Studia Psychologica, 10, 94-107.
14. Van der Heiden, C., Muris, P., van der Molen, H. (2012). Randomized controlled trial on the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 50 (2), 100-109.
15. Van der Heiden, C., Melchior, K., Dekker, A., Damstra, M., Deen, M. (2016). Metacognitive Therapy for obsessive-compulsive disorder: A pilot study. Journal of Obsessive-Compulsive and Realted Disorders, 9, 24-29.
16. Wells, A. (2007). Cognition About Cognition: Metacognitive Therapy and Change in Generalized Anxiety Disorder and Social Phobia. Cognitive and Behavioral Practice, 14 (1), 18-25.
17. Wells, A. (1999). A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavior Modification 23 (4), 526-555.
18. Wells, A., Papegeorgiou, C. (1998). Relationship between worry, obsessive-compulsive symptomps and meta-cognitive beliefs. Behaviour Research and Therapy, 36 (9), 899-913.
19. Wells, A., Matthews, G. (1994). Attention and emotion: A clinical perspective. Hove, UK: Erlbaum.
20. Wells, A. (1995). Meta-cognition and worry: a cognitive model of Generalised Anxiety Disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320.
21. Wells, A. (2011). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: The Guilford Press.
22. Wells, A. (2010). Terapia poznawcza zaburzeń lękowych. Kraków: WUJ.